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Berufsunfähigkeitsversicherung: Leistungseinschränkende Klauseln
Vorsicht beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung: Durch leistungseinschränkende Klauseln kann der Versicherungsschutz bei bestimmten vorher bekanntgegebenen Berufen oder Hobbys ausgeschlossen werden.
von Susanne Herrenbrück

Der Gesetzgeber definiert einige Klauseln, die zwingend in jedem Vertrag zwischen zwei Individuen beinhaltet sein müssen. Durch diese sogenannten Schutzklauseln soll gesichert sein, dass beide Vertragsparteien in ihren grundlegenden Rechten geschützt sind und auch Unwissenheit zu keiner Situation führen kann, die einer der beiden Parteien Grund- oder Menschenrechte abspricht.

Risiken können exkludiert werden

Bei Versicherungsverträgen kann durch sogenannte leistungseinschränkende Klauseln der Versicherungsschutz bei bestimmten vorher bekanntgegebenen Berufen oder Hobbys ausgeschlossen werden. Berufe, die eine besonders hohe Verletzungsgefahr oder ein besonders großes Berufsunfähigkeitsrisiko darstellen, werden beispielsweise von der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) nicht abgedeckt. Auch ist es möglich, dass Berufsunfähigkeitsversicherungen gefährliche risikohafte Lebensführung oder Hobbys wie Fallschirmspringen, Paragliding, Reiten, Klettern oder Tauchen bei den von ihnen angebotenen Versicherungspolicen mittels solcher leistungseinschränkender Klauseln ausschließen und folglich nicht versichern.

Häufig exkludieren Berufsunfähigkeitsversicherungen Berufsgruppen aus ihrem Versicherungsschutz, die einer Tätigkeit nachgehen, bei der sie Strahlen ausgesetzt werden – Erkrankungen aufgrund von Strahlungen sind in den meisten Versicherungspolicen per leistungseinschränkender Klauseln ausgeschlossen. Auch Piloten sollten vor einem Vertragsabschluss die Versicherungspolice ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung genau studieren: Häufig sind die sogenannte Flugdienstunfähigkeitsklauseln, auch Lizenzverlustversicherung genannt, nicht im Versicherungsschutz der Berufsunfähigkeitsversicherung beinhaltet. Ebenso sollten Beamte auf eine spezielle Dienstunfähigkeitsklausel achten.

Sorgfältige Prüfung unerlässlich

Es ist in jedem Fall grundsätzlich zu empfehlen, vor Vertragsabschluss mit einer Berufsunfähigkeitsversicherung die Versicherungspolice umfassend auf leistungseinschränkende, und ebenso leistungserweiternde Klauseln zu prüfen, um den bestmöglichen Versicherungsschutz zu bekommen.

Wer beim Studium seiner Versicherungspolice den Begriff „abstrakte Verweisung“ finden, sollte aufmerksam werden. Abstrakte Verweisungen sind leistungseinschränkende Klauseln von Berufsunfähigkeitsversicherungen.

Bei einer Berufsunfähigkeit ist es dem Betroffenen aufgrund einer Erkrankung, eines Unfalles oder Invalidität nicht mehr möglich, den bisher ausgeübten Beruf weiter auszuführen. Grundsätzlich ist es dem Betroffenen aufgrund seiner körperlichen Verfassung aber durchaus möglich, einen anderen Beruf als den angestammten auszuüben – auch wenn das bedeuten würde, einen Beruf anzunehmen, der (weit) weniger Qualifikation erfordert oder schlechter bezahlt ist.

Solche sogenannten abstrakten Verweisungen sind heute kaum noch zu finden – manche Versicherungspolicen beinhalten diese Bestimmung allerdings noch immer.

Abstrakte Verweisungen bedeuten konkret, dass die Berufsunfähigkeitsversicherung im Schadensfall verlangen kann, dass der Versicherungsnehmer fortan einen anderen Beruf ausübt. Man erhält also keine der vertraglich vereinbarten Leistungen von der Versicherung, solange es dem Geschädigten noch möglich ist, irgendeiner Tätigkeit nachzugehen.

Lage auf dem Arbeitsmarkt irrelevant

Der Versicherung ist – sofern eine abstrakte Verweisung inkludiert ist – vollkommen egal, ob man im Falle der Leistungsverweigerung nun auch tatsächlich eine andere Beschäftigung findet oder nicht. Sollte es aufgrund der aktuellen Lage auf dem Arbeitsmarkt also nicht gelingen, einen anderen Beruf auszuüben, bekommt man trotzdem keine finanzielle Hilfe seitens der Berufsunfähigkeitsversicherung. Und auch der Staat leistet seit den Reformen im Jahr 2009 keinerlei Berufsunfähigkeitsrente mehr.

Die abstrakte Verweisung in der Versicherungspolice kann einen also bei einer Berufsunfähigkeit dazu zwingen, eine andere Beschäftigung anzunehmen – ganz gleich, ob daraus weniger Gehalt, weniger gesellschaftliche Anerkennung oder weniger Lebensqualität für den Geschädigten resultiert. Deshalb sollte man stets vor Vertragsabschluss genau darauf achten, ob eine abstrakte Verweisung in der Versicherungspolice inkludiert ist.

Die Arztanordnungsklausel ist eine Klausel, die Sie dazu zwingen kann, einen von der Versicherung gewählten Arzt aufzusuchen, um die Berufsunfähigkeit erneut bestätigen zu lassen.

Eine Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt eine monatliche Berufsunfähigkeitsrente, falls Sie nicht mehr berufsfähig sein sollten – so wird sichergestellt, dass man seinen Lebensstandard aufrecht erhalten können. Zur Feststellung einer Berufsunfähigkeit ist in der Regel jedoch ein ärztliches Attest erforderlich – so fordern es (durchaus zurecht) die Versicherungsgesellschaften.

Ist die Arztanordnungsklausel legitim?

Enthält eine Versicherungspolice eine sogenannte Arztanordnungsklausel, muss man auf Wunsch des Versicherungsunternehmens den Arzt aufsuchen, den der Versicherer vorschlägt. Von diesem muss man sich dann untersuchen und behandeln lassen. Die Arztanordnungsklausel steht oft im Zusammenhang mit einem Attest, das bei der Versicherung vorzulegen ist. Sie haben hierbei folglich keine freie Arztwahl. Somit handelt es sich bei dieser Klausel um eine leistungseinschränkende Klausel, die von Experten als negativ bewertet wird.

Klauseln wie die Arztanordnungsklausel ermöglichen es der Berufsunfähigkeitsversicherung, mithilfe eines ärztlichen Attests festzustellen, wie der gesundheitliche Zustand des Versicherten ist. Dabei steht für die Berufsunfähigkeitsversicherung im Vordergrund, keine unnötigen und zu hohe Beiträge an den Versicherten zahlen zu müssen. Die Arztanordnungsklausel ist somit eine der vielen in Versicherungspolicen inkludierte Klauseln, die es den Versicherungen erlauben, die Kontrolle und damit die Kosten im Griff zu halten.

Vor Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung sollte man prüfen, wann ein Leistungsausschluss durch fahrlässige Verstöße erfolgt.

Leistungsausschluss bedeutet, dass die private Berufsunfähigkeitsversicherung keinen finanziellen Ausgleich zahlt. Der Versicherungsschutz ist somit nicht gewährleistet. Die Versicherungsgesellschaft verweigert die Zahlung der monatlichen Berufsunfähigkeitsrente aufgrund von vertraglich vereinbarten Klauseln, die das Eintreten einer Leistungsverweigerung definieren.

Durch eine solche Leistungsverweigerung der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung gerät der Versicherungsnehmer durch seine Berufsunfähigkeit schnell in finanzielle Schwierigkeiten. Er kann seinen Lebensstandard nicht mehr aufrechterhalten und kommt unter Umständen in existentielle Nöte.

Was sind fahrlässige Verstöße?

Wer fahrlässig handelt, gefährdet seinen Versicherungsschutz der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Vertragsklauseln beziehen sich in aller Regel auf Delikte im Straßenverkehr. Fahrlässige Verstöße kommen zustande, wenn ein Teilnehmer die allgemein erforderliche Sorgfalt im Verkehrsgeschehen vermissen lässt.

Geschwindigkeitsüberschreitungen, unerlaubtes Entfernen von einer Unfallstelle, leichtsinniges Überholen oder das Ignorieren einer roten Ampel gelten als fahrlässige Verstöße.

Wann führen fahrlässige Verstöße zu einem Leistungsausschluss?

Grobe und leichte Fahrlässigkeit führen bei den meisten Versicherungsunternehmen nicht zum Leistungsausschluss. Wurde die Berufsunfähigkeit beispielsweise durch Trunkenheit am Steuer und einen anschließenden Unfall verursacht, gilt das als grobe Fahrlässigkeit, die keinen Leistungsausschluss bedingt.

Dagegen ist die Leistung bei Vorsatz und einem versuchten Verbrechen oder Vergehen bei fast allen privaten Berufsunfähigkeitsversicherungen ausgeschlossen.

Wichtig ist jedoch die Formulierung im Versicherungsvertrag. Führen fahrlässige Verstöße zu Personenschäden und einer anschließenden Strafanzeige, muss ein Gericht entscheiden, ob es sich dabei um Vorsatz oder Fahrlässigkeit gehandelt hat. Deshalb ist die günstigste Vertragsvereinbarung, wenn sowohl vorsätzliche als auch fahrlässige Verstöße versichert sind. Das ist der bestmögliche Versicherungsschutz, den eine private Berufsunfähigkeitsversicherung dann bieten kann.

Die private Berufsunfähigkeitsversicherung hat das Recht, nach Eintritt der Berufsunfähigkeit regelmäßig eine Nachprüfung durchzuführen.

Sobald ein Versicherter Leistungen aus der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung in Form einer Berufsunfähigkeitsrente erhält, hat die Versicherung das Recht, zu jeder Zeit Auskünfte über das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit, über ihren Grad, über die Pflegestufe oder über das Fortleben des Versicherten einzuholen.

Außerdem kann die Versicherung im Rahmen der Nachprüfung verlangen, dass einmal im Jahr ärztlich attestiert wird, dass der Versicherte weder seinen Beruf, noch eine andere Tätigkeit ausüben kann – im Falle einer Verweisungsklausel spielt letzteres eine entscheidende Rolle.

Pflichten des Versicherten

Jeder Versicherte muss an der Nachprüfung mitwirken. Das bedeutet, dass die Versicherten sich von einem Arzt untersuchen lassen müssen, den die Versicherungsgesellschaft bestimmt. Außerdem ist jeder Versicherte verpflichtet, eine Minderung seiner Berufsunfähigkeit beziehungsweise seiner Pflegebedürftigkeit umgehend der entsprechenden privaten Berufsunfähigkeitsversicherung mitzuteilen.

Auch wenn der Versicherte wieder seinen ursprünglichen Beruf oder eine andere berufliche Tätigkeit aufnimmt, muss er die Versicherung darüber informieren.

Als Folge dessen kann es sein, dass eine Berufsunfähigkeit nicht mehr vorliegt und dies ärztlich attestiert wird – in diesem Zuge verfallen entsprechend die Leistungen der privaten Berufsunfähigkeit. Denn wenn Versicherte nicht mehr berufsunfähig sind, hat eine private Berufsunfähigkeitsversicherung keine Leistungen mehr zu erbringen.

Eine private Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt ihre Leistungen beim Nachweis der Berufsunfähigkeit aus. Hierbei besteht eine Mitwirkungspflicht des Versicherungskunden, der Fragen der Versicherung ehrlich beantworten und sich untersuchen lassen, sowie geforderte Nachweise rechtzeitig vorlegen muss.

Die Mitwirkung des Versicherten ist erforderlich, damit die private Berufsunfähigkeit das tatsächliche Vorliegen einer Berufsunfähigkeit und damit des Versicherungsfalles prüfen kann und so die Pflicht zur Leistung per privater Berufsunfähigkeitsrente gegeben ist.

Erst der Nachweis, dann die Leistung

Eine private Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt, wenn der Kunde den Nachweis der Berufsunfähigkeit erbracht hat. Dafür ist erforderlich, dass ein Arzt bescheinigt, dass der Versicherungskunde seinen Beruf aus gesundheitlichen Gründen während eines vertraglich vereinbarten Prognosezeitraums nicht ausüben kann.

Dieser Prognosezeitraum unterscheidet sich je nach Vertrag der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung deutlich, er kann zwischen sechs Monaten und drei Jahren betragen. Allerdings werden die vereinbarten Leistungen der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung als vorübergehende Berufsunfähigkeitsrente dann auch fällig, wenn der Versicherungskunde seit mehr als sechs Monaten berufsunfähig ist und der Arzt keine Prognose über die Dauer der Berufsunfähigkeit vornehmen kann.

Mitwirkungspflicht des Versicherungsnehmers

Die meisten Verträge der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung sehen vor, dass der Versicherte auf Aufforderung der Versicherung einen von dieser bestimmten Arzt aufsucht. In diesem Fall hebt die Mitwirkungspflicht des Versicherten sein Recht auf freie Arztwahl auf.

Der Versicherungsnehmer einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung hat auch während der Vertragslaufzeit vor dem Eintritt der Berufsunfähigkeit mehrere Mitwirkungspflichten. Er muss die Versicherung informieren, wenn er einen anderen Beruf ergreift und sich hieraus eine Veränderung des Versicherungsrisikos ergibt.

Eine Risikoänderung nehmen private Berufsunfähigkeitsversicherungen bei jeder Tätigkeitsänderung an, da sich das Risiko der späteren Berufsunfähigkeit je nach Beruf deutlich unterscheidet – bestimmte Risiko-Berufe können gar eine immense Beitragssteigerung bedeuten.

Eine solche Änderungsmeldung kann auch telefonisch erfolgen, als Nachweis über die Wahrnehmung der Mitwirkungspflicht und der Anzeigepflicht bei relevanten Änderungen empfiehlt sich aber die Schriftform.

Der Prognosezeitraum der Berufsunfähigkeitsversicherung ist derjenige Zeitraum, für den der Arzt eine voraussichtliche Berufsunfähigkeit attestiert und der Versicherungsnehmer deshalb Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung erhält.

Wenn ein Prognosezeitraum kürzer ausfällt als im Vertragswerk der Berufsunfähigkeitsversicherung bedingt, zahlt diese keine Leistungen. Zwischen einzelnen Berufsunfähigkeitsversicherungen kann der Unterschied im Prognosezeitraum zwischen 6 Monaten und 3 Jahren liegen. Hierauf sollten Versicherungsnehmer beim Vergleich der Leistungen einer Berufsunfähigkeitsversicherung unbedingt achten.

Berufsunfähigkeit dauert

Vor der Berufsunfähigkeit liegt in der Regel die dauerhafte Arbeitsunfähigkeit, die ebenfalls belegt sein muss. Da vielfach erst im Nachhinein bestätigt werden kann, dass eine Berufsunfähigkeit eintritt, benötigt der auf Einkünfte angewiesene Versicherungsnehmer ebenso wie die Versicherungsgesellschaft den Prognosezeitraum, der bei gutem Bedingungswerk 6 Monate beträgt.

Wenn die Berufsunfähigkeit von vornherein über den Prognosezeitraum festgestellt wird, was nach Unfällen mit Gliedmaßenverlust regelmäßig der Fall ist, erhält der Versicherungsnehmer sofort Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung. In der Regel genügt der Versicherungsgesellschaft die Einschätzung eines Arztes für den Grad der Berufsunfähigkeit, externe Spezialisten werden selten hinzugezogen.

Ungünstiger Prognosezeitraum

Im Regelfall gilt eine Berufsunfähigkeit stets nach sechsmonatiger Arbeitsunfähigkeit als eingetreten, eine gute Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt die Leistungen dann rückwirkend. Der von vornherein verkürzte Prognosezeitraum von 6 Monaten ist zwar günstig, aber keinesfalls die Regel.

Das VVG (Versicherungsvertragsgesetz) geht per se von dem für Versicherungsnehmer ungünstigen Prognosezeitraum von 3 Jahren aus, nach welchem Leistungen für eine Berufsunfähigkeit gewährt werden. Da die Versicherer in ihren Policen eine freie Vertragsgestaltung vornehmen können, bieten viele von ihnen inzwischen den ungünstigen Prognosezeitraum von 3 Jahren nicht mehr an. Einige Berufsunfähigkeitsversicherungen haben diesen längstmöglichen Prognosezeitraum jedoch noch immer als Klausel in den Policen festgesetzt.

Sollte sich nach Vertragsabschluss herausstellen, dass der Versicherungsnehmer die Versicherungsgesellschaft nicht umfassend oder nicht wahrheitsgemäß informiert hat, kann die Versicherung innerhalb einer bestimmten Frist von dem Vertrag wieder zurückzutreten und die private Berufsunfähigkeitsversicherung damit rückwirkend für nichtig erklären.

Die meisten Versicherungsverträge für eine private Berufsunfähigkeitsversicherung beinhalten ein befristetes Rücktrittsrecht der Versicherungsgesellschaft. Das bedeutet, dass die Versicherung sich auf die Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers berufen kann. Hat der Versicherte bei Abschluss des Vertrages nicht alle Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß beantwortet oder hat er Vorerkrankungen verschwiegen, so kann von einer fehlerhaften Anzeigepflicht oder gar einem Betrugsversuch ausgegangen werden.

In diesem Fall kann die private Berufsunfähigkeitsversicherung in der Regel innerhalb von fünf Jahren nach Vertragsabschluss durch die Versicherungsgesellschaft storniert werden. Manche Versicherungsklauseln sehen auch ein befristetes Rücktrittsrecht von nur drei Jahren vor.

Besteht die Versicherungsgesellschaft allerdings auf einem unbefristeten Rücktrittsrecht, sollte solch ein Vertrag nicht unterschrieben werden.

Die Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers

Jeder Versicherungsnehmer ist verpflichtet, wahrheitsgemäße und vollständige Angaben zu den Gesundheitsfragen bei der Gesundheitsprüfung der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung zu machen.

Nur wenn ihm ein Vorsatz oder eine arglistige Täuschung nachgewiesen werden kann, hat die Versicherungsgesellschaft die Möglichkeit, den Vertrag zu annullieren. Ansonsten sollte der Versicherungsnehmer auf eine möglichst kurze Rücktrittsfrist der Versicherungsgesellschaft achten.

Viele private Berufsunfähigkeitsversicherungen beinhalten eine 50 %-Klausel. Diese Klausel besagt, dass ein versicherter Arbeitnehmer zu mindestens 50 % berufsunfähig sein muss, bevor er Leistungen aus der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung beanspruchen kann.

Einige Versicherungsbedingungen sehen statt der 50 %-Klausel eine Staffelung von 25 % und 75 % vor. Diese Versicherungen zahlen bei einer Berufsunfähigkeit ab 25 % einen Teil der vereinbarten Versicherungsleistung, während der restliche Versicherungsbetrag ab einer Berufsunfähigkeit von 75 % gezahlt wird.

Feststellung der Berufsunfähigkeit

Bei einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung mit der 50 %-Klausel muss die Berufsunfähigkeit mindestens 50 % betragen, was von einem Arzt bestätigt werden muss. Zur Anmeldung der Versicherungsansprüche muss ein Versicherter einen Fragebogen der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung ausfüllen, in dem er seine berufliche Tätigkeit detailliert beschreibt. In dem Fragebogen findet sich auch eine Staffelung, nach der gewichtet wird, in welchem Maße der Versicherte seinen Beruf nicht mehr ausüben kann. Dabei muss gegebenenfalls die 50%-Klausel beachtet werden. Die Versicherung benötigt außerdem die letzten Gehaltsabrechnungen oder den jüngsten Steuerbescheid sowie ein ärztliches Attest.

Alternativen zur 50 % Klausel

Es gibt aber auch private Berufsunfähigkeitsversicherungen, die eine „normale“ 25 %- oder 75 %-Klausel anbieten. Bei der 25 %-Klausel beispielsweise muss die Versicherung schon bei einer Berufsunfähigkeit von 25 % in Leistung treten. Ein so ausgeweiteter Versicherungsschutz ist allerdings auch mit höheren Beiträgen verbunden. Von einer 75 %-Klausel raten Experten eher ab, da hier Versicherungen erst bei 75 % Berufsunfähigkeit leisten. Was jedoch für Betroffenen gravierend sein kann, da bereits bei einer 70 %-igen Berufsunfähigkeit eine enorme Versorgungslücke vorherrscht.

von Susanne Herrenbrück

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